A negativa de plano de saúde é uma situação frustrante e preocupante para quem precisa de atendimento médico, exames, cirurgias ou medicamentos.
Muitas vezes, mesmo pagando regularmente, o beneficiário se vê diante de uma recusa injustificada, colocando sua saúde em risco.
Mas será que o plano de saúde pode negar tratamentos? Quais são os seus direitos? E, principalmente, como reverter essa situação?
Se você está enfrentando uma negativa do seu plano de saúde, este artigo esclarecerá tudo o que você precisa saber e como um advogado especializado pode ser a única solução para garantir o atendimento que você tem direito.
O Plano de Saúde Pode Negar Tratamento?
Os planos de saúde podem negar cobertura em algumas situações previstas em contrato ou na legislação, mas muitas negativas são abusivas.
Dito isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece regras claras sobre os procedimentos obrigatórios.
No entanto, as operadoras muitas vezes tentam se esquivar, alegando que um tratamento não está no rol da ANS ou que não há previsão contratual.
Se a negativa de plano de saúde for indevida, você tem o direito de recorrer.
A recomendação é sempre buscar um advogado especializado para avaliar o seu caso e, se necessário, entrar com uma ação judicial para garantir o seu atendimento.
O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega um Tratamento?
Se você recebeu uma negativa de plano de saúde, siga estes passos:
- Solicite a justificativa por escrito – O plano de saúde é obrigado a fornecer uma explicação detalhada sobre a recusa;
- Verifique se a negativa é legal – Compare com o rol da ANS e consulte o nosso escritório aqui para entender se a recusa é abusiva;
- Denuncie à ANS – Caso o plano esteja descumprindo a regulamentação, você pode registrar uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656;
- Busque o nosso apoio jurídico – Se a negativa persistir, a única solução é acionar o plano de saúde na Justiça para obrigar o plano a cumprir sua obrigação.
O Plano de Saúde Pode Negar Cirurgia?
A negativa de plano de saúde para cirurgias é uma das que mais geram processos judiciais.
As operadoras alegam, por exemplo, que o procedimento não está no rol da ANS, que há alternativas menos invasivas ou que o médico da rede credenciada não indicou a necessidade da cirurgia.
A verdade é que, se o médico que acompanha o paciente determinar que a cirurgia é necessária, o plano de saúde não pode simplesmente negar.
Nesse caso, recorrer à Justiça é uma das formas mais eficazes de garantir o procedimento.
>>> Saiba mais: Cirurgia Reparadora pelo Plano de Saúde: É Possível SIM!
O Plano de Saúde Pode Negar Medicamentos?
Outra prática comum é a negativa de plano de saúde para cobertura de medicamentos, principalmente aqueles de alto custo ou utilizados em tratamentos complexos, como câncer e doenças raras.
Os planos costumam alegar, mais uma vez, que não há previsão contratual ou que o medicamento não faz parte do rol da ANS.
Entretanto, decisões judiciais têm reconhecido que o rol da ANS não pode ser usado para limitar o direito à saúde.
Se um médico prescreveu um medicamento essencial para o seu tratamento e o plano se recusar a cobrir, é possível buscar a Justiça para garantir esse direito.
>>> Saiba mais: Tratamento com Canabidiol: Como conseguir?
Quando Processar o Plano de Saúde?
Se todas as tentativas administrativas falharem, processar o plano de saúde pode ser a única alternativa para garantir o tratamento.
Nos casos de negativas indevidas, a Justiça tem concedido não apenas a liberação do atendimento, mas também indenizações por danos morais.
De acordo com o artigo 35-C da Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos para doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Já o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece que operadoras devem responder pelos danos causados pela prestação inadequada de serviços.
Se você está enfrentando uma negativa de plano de saúde, não fique sem agir! Recorra aos seus direitos na justiça, e, quem sabe, receber uma indenização por danos!
Conclusão
A negativa de plano de saúde é uma prática que coloca vidas em risco, mas você não precisa aceitar essa situação.
Se o seu tratamento, cirurgia ou medicamento foi recusado, busque ajuda profissional.
Entre em contato com Advogadas especialistas em Direito da Saúde com mais de 17 anos de experiência, o BARP. HOFF. COSTA Advocacia e lute pelo atendimento que você merece!
